LOMBALGIA – FACTORI DECLANȘATORI ȘI AGRAVANȚI; PREVENIREA/AMELIORAREA PRIN MIJLOACELE KINETOTERAPIEI

Autori: Nicoleta Daniela Calotă, Elena Valentina Ionescu, Mădălina Gabriela Iliescu, Liliana Stanciu, Antoanela Oltean

Cuvinte cheie: lombalgie, factori declanșatori și agravanți, kinetoterapie

Cu toate dificultăţile metodologice întâlnite, se poate afirma că lombalgia  este aproape cel mai răspândit tip de durere, probabil alături de cefalee. În populaţia adultă, între ½ şi ¾ resimt dureri lombare o dată în viaţă. Aproximativ 40% dintre ei au un episod acut o dată pe an şi 15-20% pot avea o experienţă de acest gen oricând, în orice moment. Aparent, doar 10-20% din totalul adulţilor nu prezintă niciodată dureri lombare¹.

Lombalgia descrie o stare hterogenă și dinamică. Cauza sa este atribuită cel mai frecvent prejudiciului musculoligamentar sau modificărilor degenerative scheletale, deşi diagnosticul diferenţial este vast. Experienţa  pacienţilor variază în funcţie de durată, intensitate, severitate şi gradul impotenţei funcţionale.

Factorii care influenţează declanşarea şi agravarea

Factorul de risc este o caracteristică asociată unei rate crescute de declanşare a durerilor lombare². Studiile epidemiologice consideră că factorii de risc pentru lombalgie se pot sistematiza în³:

• factori individuali şi care ţin de stilul de viaţă: dureri lombare în istoric, vârstă, sex, greutate, forţă musculară, flexibilitate, boli asociate, fumat, stare civilă;
• factori biomecanici: ridicare de greutăţi, muncă grea, lipsa de mișcare, postură, vibraţii, şofat, aplecare, răsuciri etc.;
• factori psihosociali: depresie, anxietate, convingeri şi idealuri, atitudini, stres, insatisfacţie cu privire la diverse situații de viață, relaţiile la locul de muncă etc.

Experimente care au inclus diverse variabile, au arătat că predispoziţia spre durerea lombară este dată cel mai fecvent de combinarea factorilor individuali, biomecanici şi psihosociali (Burton A.K., Tillotson K.M., Troup J.D.G.⁴, Thorbjornsson C.B.⁵). Una din cercetări a stabilit că variabila psihosocială şi cea biomecanică pot determina independent apariţia simptomelor (Krause N., Ragland, D.⁶), în timp ce un alt studiu a ajuns la concluzia că solicitările zilnice, durerile lombare insidioase în antecedente şi reducerea lordozei lombare fiziologice conduc împreună la instalarea lombalgiei (Adams M.A., Mannion A.F., Dolan P.⁷).

Gradul în care stilul de viaţă contemporan este dominat de activităţi care implică flexia coloanei vertebrale lombare trebuie să ne atragă atenţia. Din momentul în care ne trezim dimineaţa, ne îmbrăcăm, ne spălăm pe dinţi, mergem la toaletă, ne uscăm după duş, ne aşezăm pentru micul dejun, şofăm până la serviciu, stăm la birou, ne aşezăm la masă pentru cină, ne relaxăm seara, fie privind la televizor din canapea, fie citind o carte, permanent suntem în posturi de flexie, de variate grade. Așezatul este cea mai frecventă postură la locul de muncă, în special în industrie și afaceri. Trei sferturi din lucrătorii țărilor industrializate au locuri de muncă sedentare⁸. Se pare că toate aceste activităţi, normale, nu numai că predispun la apariţia lombalgiei, dar pot şi precipita simptomele, fără a exista o încordare suplimentară a structurilor lombare şi, de asemenea, pot perpetua durerea, o dată apărută².

Potenţialul strategiilor de încărcare a coloanei vertebrale lombare de a agrava sau de a elimina simptomele este semnificativ².

Factorii biomecanici sunt importanţi atât în obţinerea centralizării unui episod acut, cât şi în perpetuarea şi agravarea lui (McKenzie R.⁹, Adams M.A., Dolan P.¹⁰, Dolan P.^11,12). Majoritatea durerilor lombare variază în intensitate, în funcţie de activitatea subiectului şi sunt aproape întotdeauna agravate de factori fizici¹³. Aceste observații se referă la raportul dintre tipul de activitate a pacientului şi sindroamele vertebrale, subliniind importanţa solicitărilor cotidiene şi a posturii în influenţarea durerii.

Diverse cercetări au investigat rolul strategiilor de încărcare în răspunsul simptomatic S-a ajuns la concluzia că activităţile zilnice normale, cum ar fi aşezatul, mersul, decubitul, agravează sau ameliorează simptomele, după cum se poate observa din tabelul de mai jos².

Tabel 1.1 Factori mecanici care agravează sau amelioreză durerea lombară

	McKenzie 1979	Painting şi Chester 1996	Biering-Sorensen 1983	Boissonault şi Di Fabio 1996	Stankovic şi Johnell 1990
1.Agravanţi
Aşezat	82%	83%	30%	74%	46%
Ridicare din aşezat					39%
Aplecare		83%	65%	79%	46%
Şofat				55%
Sedentarism		79%
Mers	16%	48%			18%
Ortostatism		37%	26%		24%
Strănut sau tuse			22%
Decubit		61%		49%	7%
2.Amelioranţi
Aşezat					7%
Ridicare din aşezat					0%
Aplecare					2%
Mers	79%	41%	36%	38%	32%
Schimbarea poziţiei/în mişcare		71%		53%
Decubit		32%	53%	70%	83%
Ortostatism		45%			17%

Factorii biomecanici de risc pentru lombalgie identificaţi implică flexia lombară: ridicarea din aşezat, aplecarea, şofatul etc. O dată durerea lombară apărută, posturile care presupun flectarea trunchiului întreţin simptomele şi împiedică îndepărtarea lor. Mai multe experimente au demonstrat valoarea și eficiența evitării  activităților și a posturilor în flexie (Williams¹⁴, Snook¹⁵).

„Controlarea flexiei lombare în fiecare dimineaţă este o formă de autoîngrijire care dezvoltă un simţ de autocontrol asupra durerilor lombare şi astfel determină încredere şi îmbunătăţeşte rezultatele”¹⁶. McKenzie¹⁷ a identificat dimineaţa ca fiind acea perioadă a zilei când majoritatea pacienţilor se simt cel mai rău, cu riscul de a suferi o recidivă sau o exacerbare a simptomelor.

Factori psihosociali de prognostic

Deși dovezile care susţin implicarea factorilor psihosociali în declanşarea durerilor lombare sunt reduse, există un număr considerabil de indicii care evidenţiază influenţa acestor variabile în trecerea de la acut la cronic. Rezultatele unui studiu asupra fricii-evitării mişcărilor şi consecinţelor acestora arată că teama de durere şi evitarea sunt o cauză esenţială în dezvoltarea sau apariţia unui sindrom cronic la mulţi subiecţi cu dureri musculoscheletale¹⁸.

O analiză sistematică a factorilor de risc în durerile de lombare şi cervicale demonstrează că factorii psihosociali joacă un rol semnificativ atât în trecerea de la acut la cronic, cât şi în etiologia fenomenelor acute¹⁹.

Consultarea unui număr de 37 studii² efectuate pe această temă a condus la desprinderea următoarelor concluzii:

• Factorii psihosociali sunt asociaţi cu declanşarea/debutul durerilor lombare;
• Variabilele psihosociale au, în general, un impact mai mare decât factorii biomedicali sau biomecanici asupra impotenţei funcţionale;
• Factorii psihosociali au în mod cert legătură cu trecerea de la faza acută la cea cronică;
• Factorii cognitivi (atitudine, nivel de inteligenţă, standard de viaţă, teamă de durere) sunt în relaţie cu evoluţia durerii şi a impotenţei funcţionale, în special atitudinile pasive, neimplicarea, exagerarea situaţiei;
• Depresia, anxietatea, stresul sunt în relaţie cu durerea şi dizabilitatea;
• Ipohondria/perceperea exagerată a afectării stării de sănătate duc la cronicizare şi dizabilitate;
• Factorii psihosociali pot fi folosiţi pentru predicţia riscului de a dezvolta afecţiuni cronice manifestate prin durere şi dizabilitate.

Laturile emoţională, cognitivă şi comportamentală au fost studiate în mod special în aceste cercetări, deşi s-au dovedit la fel de importante şi alte procese psihice. Factorii psihosociali trebuie consideraţi ca parte dintr-un complex multifactorial de variabile care determină sindroamele musculoscheletale.

Toţi factorii de prognostic

Factorii care generează debutul lombalgiei, precum și trecerea sa de la acut la cronic sunt în mod evident complecşi, multipli şi heterogeni. Numeroase studii sugerează că simptomele cronice sunt prognosticate mai mult de variabilele psihosociale decât de indicatorii clinici ori de combinarea acestora (Burton A.K., Tillotson K.M., Troup J.D.G.²⁰, Klenerman L., Stanley, I.M.²¹, Gatchel R.J., Polatin P.B., Mayer T.G.²², Deyo R.A., Diehl A.K.²³, Hasenbring M.²⁴). Simptomele persistente sunt asociate unei combinaţii de factori clinici şi psihosociali.

Două studii relativ recente (Harrison D.D., Harrison S.O., Croft A.C.^25,25 Pynt J., Higgs J.²⁷) au revăzut dovezile cu privire la poziţia optimă din aşezat. Autorii, recitind literatura de specialitate, au ajuns la concluzia că postura ideală implică menţinerea lordozei lombare fiziologice, cu un suport lombar, scaunul înclinat posterior, cotiere şi spaţiu care să permită mişcări libere, prin implicarea frecventă a musculaturii abdominale, în mod special.

În concluzie, menţinerea unei posturi lordotice descreşte presiunea în discul intervertebral şi riscul de degenerare, expune mai puţin ligamentele la tensiuni şi, deşi creşte încărcarea pe zigapofize, acest lucru nu este considerat un pericol pentru sănătatea coloanei vertebrale. O postură cifotică, susţinută, creşte presiunea intradiscală, fapt ce determină diminuarea cantităţii de lichid intradiscal, scăderea gradului său de nutriţie, alterarea sintezei celulare şi a biomecanicii discului intervertebral, care culminează cu degenerarea acestuia, ceea ce va conduce în timp la durere lombară.

Din cauza cantităţii mari de fluid conţinută de discul intervertebral în timpul dimineţii, acesta este mai rezistent la flexie. În comparaţie cu momentele ulterioare ale zilei, stresul cauzat de flexia trunchiului este de 300% pentru discul intervertebral şi de 80% pentru ligamentele arcului neural². În consecinţă, se poate spune că dimineaţa, în timpul aplecării, există un risc crescut pentru apariţia deteriorărilor structurale. Un model experimental, care a folosit un disc intervertebral bovin, a demonstrat că, atât încărcarea pe flexie, cât şi o rată mare de hidratare a discului intervertebral, sunt  factori-cheie în apariţia fragmentării şi deplasării fragmentelor nucleului pulpos²⁸.

Intensitatea presiunii intradiscale este influenţată de diverse variabile: activitatea musculară a trunchiului, postura, greutatea corporală, mărimea discului intervertebral, gradul de degenerare discală şi greutăţile externe aplicate. Postura este doar una din componentele ecuaţiei. Toate studiile au raportat o scădere substanţială a presiunii pe coloana vertebrală când este în descărcare sau fără greutăţi. În general, poziţia aşezat cauzează o presiune intradiscală mai mare decât ortostatismul. Extensia creşte la rândul său presiunea, dar mult mai puţin faţă de flexie².

Poziţia aşezat

În timpul trecerii de la stând la aşezat fără suport, lordoza lombară descreşte cu până la 38⁰, rotaţia pelvisului fiind responsabilă de diminuarea curburii cu 28⁰. Postura aşezat cu spatele relaxat produce flexia lombară cea mai accentuată; încrucişarea membrelor inferioare flexează coloana vertebrală lombară, iar aşezat cu spatele drept determină mai puţină extensie decât ortostatismul²⁹.

Factorii care influenţează curbura lombară din aşezat²:

• factori care accentuează lordoza: rotaţia anterioară a pelvisului, extensia şoldului, spătarul înclinat posterior, suportul/ruloul lombar;
• factori care cresc flexia: rotaţia posterioară a pelvisului, flexia şoldului/genunchiului, încrucişarea membrelor inferioare.

Spătarul scaunului poate determina diminuarea flexiei, dar suportul lombar are o influenţă mai semnificativă, crescând unghiul lordozei. O variabilă importantă pentru gradul curburii lombare din aşezat este rotaţia pelvisului. Cea posterioară, ca în aşezat cu spatele relaxat, determină flexia lombarei, în timp ce rotaţia anterioară (aşezat cu spatele drept) creează extensia coloanei lombare. Folosirea ruloului lombar facilitează direct creşterea lordozei şi asigură o mai mare rotaţie anterioară a bazinului.

Unghiul creat între trunchi şi membrele inferioare are de asemenea efect asupra curburii lombare, din cauza tensiunii create în muşchii posteriori ai coapselor. Creşterea flexiei şoldurilor rotează pelvisul posterior şi are ca rezultat flectarea lombarei sau întinderea sa. Astfel, poziţia aşezat cu genunchii deasupra liniei şoldurilor, obişnuită pentru multe fotolii, determină întinderea coloanei vertebrale lombare².

Decubitul

Forma curburii în decubit depinde de poziţia adoptată. Sunt disponibile 3 posturi de bază: decubit dorsal, lateral şi ventral. În decubit lateral, coloana lombară se poate situa fie în flexie, fie în extensie, în funcţie de poziţia membrelor inferioare. Creşterea flexiei şoldurilor, simultan cu rotaţia posterioară a bazinului relaxează lordoza. Poziţia fetală este una de flexie extremă, în timp ce decubitul lateral cu unul sau ambele şolduri extinse tensionează coloana, extinzând-o.

Decubitul lateral determină, de asemenea, câteva grade de translaţie laterală spre partea pe care este aşezat subiectul⁵². În decubit dorsal, curbura lombară este dependentă de poziţia membrelor inferioare. Cu genunchii şi şoldurile extinse, musculatura anterioară a coapselor rotează anterior pelvisul şi creşte lordoza, în timp ce, cu genunchii şi şoldurile flectate, bazinul se rotează posterior şi coloana se relaxează. Pentru majoritatea indivizilor, decubitul ventral este o poziţie de extensie lombară.

Factorul timp şi încărcările

Diverse studii efectuate pe subiecţi asimptomatici au demonstrat rolul pe care îl are încărcarea susţinută a coloanei în generarea durerii. Nu atât poziţia aşezat cu trunchiul relaxat, ori, în cazul coloanei vertebrale cervicale, hiperextensia, cauzează durerea, cât menţinerea acestor poziţii o perioadă lungă de timp. Prin reducerea activităţii musculaturii (din motive de oboseală), apărută în timpul acestor posturi susţinute, stresul mecanic acţionează mai ales asupra structurilor necontractile şi periarticulare, cum sunt ligamentele, capsula articulară şi discul intervertebral. Efectul încărcării menţinute sau repetate în timp asupra ţesuturilor colagenoase are un rol important în patogenia afecţiunilor musculoscheletale².

Instalarea durerii în mod insidios este mai frecvetă decât declanşarea ei brutală. Concluziile experimentale oferă argumente care explică acest fenomen prin deteriorări create pe fond de oboseală, ce apar la sarcini reduse, prin stres cumulativ (Dolan P.¹¹, Adams M.A., Dolan P.¹⁰, Wilder D.G., Pope M.H., Frymoyer J.W.³⁰).  Acest lucru creşte importanţa antecedentelor de încărcare în biomecanica coloanei vertebrale şi în etiologia lombalgiei. De exemplu, încărcarea susţinută generează concentrarea stresului în fibrele posterioare ale inelului fibros, care poate fi o cauză a durerii in vivo³¹. Cea mai mare structură avasculară din corpul uman, discul intervertebral, este predispusă în mod special la oboseală, având o capacitate foarte limitată de reparare sau remodelare¹⁰. Încărcările inconfortabile din flexie, împreună cu translaţia anterioară şi factorul timp, pot fi o cauză a distorsionării sau deteriorării oricărei structuri vertebrale colagenoase. Slăbirea şi fisurarea lamelelor inelului fibros ori a ligamentelor capsulei articulare sunt posibile odată cu încărcarea susţinută (Adams M.A.³², Twomey L.T., Taylor J.R.³³).

Implicațiile mijloacelor kinetoterapiei în profilaxia/ameliorarea lombalgiei

Cele 14 zile de carantină la care au fost supuse persoanele găzduite de instituția noastră au implicat reducerea/anularea activităților obișnuite ale acestora, cu reducerea drastică a motricității generale, prin necesitatea de a rămâne pe toată perioada respectivă în aceeași încăpere.

Această situație a creat terenul favorabil pentru acțiunea factorilor declanșatori/agravanți ai lombalgiei, descriși anterior, atât individuali, cât și biomecanici și psihosociali.

Prin kinetoterapie, s-a încercat prevenirea/dispariţia edemului rădăcinilor nervoase şi a ligamentelor; ruperea cercului vicios durere-spasm muscular; relaxarea ligamentară, redresarea posturală şi crearea unui scut muscular care să preia forţele mecanice, menajând astfel discurile intervertebrale lombare, implementarea unui auto-management postural, subiectul fiind cel mai în măsură să îşi gestioneze singur poziţiile şi mişcările corpului pentru a preveni sau ameliora durerea.

Totodată, s-au conturat și s-au aplicat prin telemedicină liniile generale ale unei strategii de abordare optime, pentru persoanele cu lombalgie prezentă:

• evitarea repausului la pat pe toată perioada carantinei şi reluarea progresivă a activităţii normale;
• informarea pacienţilor în vederea reducerii temerilor, a fricii de mişcare și a identificării posturilor care să aibă ca rezultat ameliorarea lombalgiei;
• influenţarea atitudinilor şi convingerilor despre durere;
• sfătuirea bolnavilor despre cum să administreze ceea ce poate fi o problemă permanentă sau recurentă;
• identificarea factorilor agravanți, strict individualizat, de la caz la caz;
• încurajarea automanagementului postural, exerciţiului fizic şi activismului;
• oferirea de mijloace fizicale prin care să se obţină reducerea simptomelor şi, implicit, controlul problemei.

Niciun tratament nu poate remedia complet efectele produse de lipsa sistematică de mişcare. Totuşi, exerciţiul fizic, conținut în programe de kinetoterapie create special de către departamentul nostru, a reprezentat modalitatea prin care s-a creat acel continuum favorizant descreşterii, sau chiar dispariţiei disconfortului fizic şi psihic ce s-a instalat la persoanelor aflate în carantină, care au perceput situația ca pe un obstacol ivit in desfăşurarea normală a vieţii lor.

Efectele exerciţiului fizic ar putea fi rezumate succinct astfel: menţin şi corectează postura corpului, menţin şi cresc forţa şi rezistenţa musculară, dezvoltă şi menţin funcţiile motorii normale şi le recuperează pe cele perturbate, previn osteoporoza de inactivitate, cresc rezistenţa şi elasticitatea capsuloligamentară, ameliorează proprietăţile muşchilor: troficitatea, elasticitatea, excitabilitatea şi, prin sincronizarea unităţilor motorii, contractilitatea etc. Ele acţionează asupra individului prin mecanism psihogen. Acesta determină participarea sa activă la executarea programului de kinetoterapie, cu atât mai mult cu cât, în situaţia de carantinat, personalitatea lui poate suferi modificări de esenţă. Foarte frecvent el este instabil, dominat de stări conflictuale, cu un orizont de preocupări restrâns, egocentric, anxios, depresiv.

Profilaxia lombalgiei a fost studiată de mulţi autori. S-a ajuns la concluzia că aplicarea unei strategii ce presupune doar informarea pacientului asupra bolii de care suferă, sfaturi şi educarea acestuia cu privire la managerierea problemelor apărute, administrarea medicației specifice, nu au randamentul scontat. În schimb, evidenţe clare indică faptul că practicarea exerciţiilor fizice are rezultate foarte bune în profilaxia primară şi secundară, în special a celor care se axează pe ameliorarea stabilităţii coloanei vertebrale lombare şi a pelvisului.

Efectuate în mod controlat, progresiv, gradual, mișcările active au avut rolul de a spori distribuirea de nutrienţi la nivelul discurilor intervertebrale şi a ţesuturilor moi, păstrând starea de sănătate şi buna funcţionare a acestora. Repetate cu consecvenţă, ele au contribuit la prevenirea rigidităţii articulaţiilor coloanei vertebrale, a hipotoniei musculare și la reducerea recurenţei episoadelor acute ori la diminuarea gradului de severitate şi a duratei lor.